Doutor Enfermeiro

Uma tênue linha

Médicos e enfermeiros debatem na Justiça e no Congresso os limites de suas atribuições. A discussão é considerada positiva para a área e, principalmente, para a sociedade





Uma das grandes dificuldades da vida em sociedade é que nem sempre é fácil aceitar que a liberdade de um indivíduo acaba onde começa a de outro. Uma situação semelhante ocorre no âmago do atendimento em saúde: as áreas médica e de enfermagem não conseguem se entender na hora de determinar os respectivos campos de atuação. Essa tensão não é nova. Os dois lados mantêm uma relação difícil desde que estabeleceram-se como profissão. E a discussão nem sempre é cordial. A corporação médica vem lutando no Congresso Nacional pela aprovação do projeto de lei que regulamenta o ato médico.

Protestos vindos não apenas da enfermagem afirmam que a proposta coloca o médico como líder dos profissionais da área da saúde, sendo que todos deveriam trabalhar em pé de igualdade. Ao mesmo tempo, o Conselho Federal de Enfermagem (Cofen), principal órgão regulador daquela profissão, aprovou uma resolução determinando que seus profissionais têm o direito de solicitar exames e prescrever medicamentos –dentro de certos limites– e a briga foi parar na Justiça.

O fato é que, com a única exceção da medicina, as outras 15 profissões da área da saúde –enfermagem, fisioterapia, psicologia, fonoaudiologia, nutrição, farmácia e outras– já regulamentaram as suas atribuições. Isto é, há uma lei que rege cada atividade, determinando os limites de cada uma. À medida que essas especialidades foram estabelecendo-se, procuraram a chancela da lei para garantir o seu espaço. No caso da medicina, uma lei dos anos 50 determina que o órgão regulador das atribuições dos médicos, leia-se atos privativos e compartilhados, é o Conselho Federal de Medicina (CFM).

Sinônima do atendimento em saúde, a medicina nunca se preocupou com os detalhes legais. Até agora. “Há um processo em andamento, não apenas na área da saúde, que decorre da hiperespecialização, da divisão do saber em áreas específicas de conhecimento. Esse movimento começou há 50 anos e vem ganhando força”, afirma Dante Marcello Gallian, doutor em História Social e diretor do CeHFi (Centro de História e Filosofia das Ciências da Saúde), da Unifesp. Segundo o pesquisador, a medicina enfrenta um dilema: o profissional “que sabe tudo” terá de aprender a trabalhar em equipe.

Ato médico
Afinal, o que é o ato médico? É fácil de entender, afirma José Luiz Gomes do Amaral, presidente da Associação Paulista de Medicina (APM). “O que acontece quando se vai ao médico? Você sabe o que esperar? Então sabe o que é o ato médico”, resume. Para Amaral, não cabe aos profissionais da saúde responder a essa pergunta. “O cidadão deve julgar quem pode melhor atendê-lo. E cabe ao país, com o amparo da legislação, oferecer assistência integral e igual a todos.” Cada profissional tem a sua atribuição, afirma Alba Lúcia Botura Leite de Barros, diretora de Enfermagem do Hospital São Paulo (HSP). “Se o paciente não sabe se o profissional é capacitado para aquele atendimento, deve perguntar. É o seu direito.”

Segundo o CFM, são atos exclusivos do médico o diagnóstico de enfermidades e a indicação terapêutica. Os atos compartilhados com outros profissionais da área são definidos como a promoção da saúde, a prevenção de doenças, a recuperação e a reabilitação dos enfermos. Baseado em uma resolução do CFM, o médico e senador Geraldo Althoff (PFL-SC) apresentou o Projeto de Lei nº 25/2002. Atualmente na Comissão de Assuntos Sociais do Senado, foi marcada uma audiência pública na qual especialistas convidados irão expor argumentos a favor ou contra o projeto.

A posição oficial do Cofen, divulgada em artigos na imprensa e manifestos, é que, sob o pretexto legítimo de regulamentar o ato médico, o CFM tenta passar por cima de direitos conquistados pelas outras profissões de saúde, legalmente independentes e autônomas, e subordiná-las à medicina. Para o órgão, a proposta agrupa práticas que são prerrogativas dessas outras áreas –o que causaria um problema legal na eventualidade de o projeto ser aprovado.

“Não queremos barrar outras profissões, é uma questão de ver quem tem competência para executar o ato, quem tem formação. Afinal, é uma área de muita responsabilidade”, declara Regina Parizi, presidente do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (Cremesp).

Quando se observa a longa jornada pela qual um médico passa até concluir a residência, sem contar a especialização ou pós-graduação, é compreensível não querer ser substituído por outro profissional. Mas os enfermeiros afirmam que não desejam nada além de fazer seu próprio trabalho. “Antes de criticar, os médicos deveriam conhecer um pouco mais o profissional que trabalha ao seu lado. É preciso romper a barreira e verdadeiramente trabalhar em equipe”, aponta Barros, do HSP.

O desconhecimento acerca das atribuições da enfermagem começa com a sua estruturação. A profissão é organizada em “pirâmide” e apenas uma minoria é, de fato, enfermeiro. Na base estão os auxiliares, com formação de primeiro grau e que cuidam de tarefas básicas; depois vêm os técnicos, com curso equivalente ao segundo grau e que recebem tarefas mais elaboradas; no topo estão os enfermeiros, com diploma universitário. Responsáveis pela coordenação do trabalho da equipe, têm também uma série de responsabilidades e atribuições relativas ao atendimento dos pacientes. Dados do Cofen, de fevereiro deste ano, mostram que há quase 100 mil enfermeiros no país. Em comparação, os técnicos somam mais de 130 mil e os auxiliares ultrapassam 440 mil.

Imbróglio legal
A discussão pegou fogo em julho do ano passado, quando o Cofen aprovou a resolução nº 271/2002, que determina que o enfermeiro pode prescrever medicamentos, dentro dos limites legais estabelecidos por programas de saúde pública e rotinas aprovadas em instituições de saúde públicas ou privadas. Estabelece o direito de solicitar exames de rotina e complementares e o direito de diagnosticar e solucionar problemas de saúde, também nos limites da profissão.

Em informes publicitários veiculados na imprensa, o CFM chamou a medida de “arbitrária e ilegal”, afirmando que ela “exorbitou os limites da atuação dos enfermeiros”. Esses, por sua vez, acusam médicos de fazer uma tempestade em copo d’água. Diferentemente do que muitos pensam, enfermeiros não são subordinados a médicos, devendo trabalhar em regime de colaboração. Na área da saúde, não há hierarquia: cada profissão tem uma lei que a regulamenta, que determina e limita a sua atuação. Ao mesmo tempo, o Ministério da Educação estabelece as diretrizes curriculares que as faculdades devem seguir na formação desses profissionais. O Ministério da Saúde e as secretarias estaduais têm poder de determinar rotinas e protocolos a serem seguidos pelos serviços de atendimento. E as instituições de saúde têm autonomia para uma série de deliberações internas relativas às atribuições de seus profissionais.

Um exemplo da autonomia das instituições, no caso do Hospital São Paulo, pode ser vista na questão dos acidentes de trabalho. “O nosso Centro de Controle de Infecção Hospitalar tem epidemiologistas e enfermeiras especializadas. Não temos a figura do médico do trabalho, que hoje é determinada por resolução. Isso foi estruturado em total sintonia com a direção clínica do hospital, que não viu a necessidade daquele profissional”, relata Barros, diretora de Enfermagem do HSP.

Representantes da enfermagem defendem que a polêmica resolução do Cofen não ultrapassa os limites de sua atuação. “Está escrito em português claro. As ações do enfermeiro restringem-se às rotinas institucionais, protocolos e programas regulamentados por lei. Não queremos abrir um consultório clínico”, ironiza Cláudio Alves Porto, diretor de fiscalização do Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo (Coren-SP).

Um ponto a ser esclarecido, afirma Barros, é a diferença entre o diagnóstico médico e o de enfermagem, que determina a ação que o profissional irá tomar em seguida, ou seja, está diretamente associado ao tipo de intervenção permitido pela legislação. “O médico diagnostica doenças, já o enfermeiro analisa o paciente, avalia suas respostas ao problema”, explica a diretora de Enfermagem. “Meu diagnóstico nunca vai ser ‘pneumonia’. Vejo que o paciente tem um volume excessivo de líquidos, que está regurgitando, e tomo medidas nesse sentido: a quantidade de água que pode ingerir, uma dieta com pouco sal, a forma como reage à medicação”, enumera. “O enfermeiro tem atividades próprias e aquelas delegadas por outros profissionais.”

Saúde pública
Na saúde pública as atribuições ficam ainda mais complicadas. Durante a última década, na tentativa de ampliar a assistência à população –dentro dos limites de um sistema de saúde com poucos recursos–, o ministério e as secretarias de saúde estabeleceram uma série de protocolos. Esses documentos orientam médicos e enfermeiros a identificar um determinado problema de saúde, avaliá-lo e decidir o procedimento adequado. Existem protocolos para diabetes, tuberculose, hanseníase e meningite, entre outros. Porto, do Coren-SP, oferece exemplos: “No caso da hipertensão, há um protocolo de atendimento: casos de pressão acima de 14 por 10 devem ser atendidos de tal forma, o profissional deve ter tal conduta, o paciente deve receber tais cuidados”, explica.

Para Amaral, presidente da APM, criou-se uma distinção entre o atendimento público e privado. “Não pode haver diferenciação: o atendimento que desejo para minha família precisa ser o mesmo que ofereço para os meus pacientes.” Na discussão sobre atendimento em saúde pública, médicos são freqüentemente acusados de não querer trabalhar nos grotões do país, deixando lugares mais afastados aos cuidados de enfermeiros e agentes de saúde. “Isso não é verdade”, rebate Amaral. “Todo lugar tem delegado, juiz, promotor, por que não teria um médico? A diferença é que o PSF, por exemplo, não tem plano de carreira e estamos sujeitos a um sistema precário de contratos de trabalho.

” Em um ponto, os dois lados estão de acordo: discussões são importantes agentes de mudança. “O debate é positivo, pois tende a criar um novo modelo de atendimento e uma nova mentalidade”, afirma o historiador Gallian. “O conflito choca a sociedade porque lida com uma questão muito importante. Por isso ela deve participar. A discussão não deve ficar restrita aos profissionais de saúde”, diz Parizi, do Cremesp. “Não podemos competir por espaço, devemos pensar no macro, melhorar o sistema de saúde como um todo”, conclui Barros, do HSP. “Há muito céu para muita estrela, todos podem brilhar.”