Doutor Enfermeiro

Nurses 'as good as doctors'



A&E units are facing increased pressures

Specialist nurses are just as good as - and in some ways better than - junior doctors in accident and emergency units, according to a study published in The Lancet medical journal.
The researchers - a combination of doctors and nurses - looked at the treatment of 1,453 patients with minor injuries who were randomly sent to a specially trained nurse or a junior doctor.

Nurses made 65 clinical errors in the 704 patients they saw - an error rate of 9.2% - compared to doctors who tripped up in 80 out of 749 cases - 10.7%.

Although not statistically significant, the figures show that nurses are just as good as junior doctors in an A&E setting.

Expensive option

Other findings showed that they were superior in some fields - they were better at recording medical history and fewer patients seen by a nurse had to make an unplanned return to hospital.



However, nurses took longer to assess patients and were more expensive to employ because junior doctors are paid less for overtime and weekend work, and half their pay comes from a regional training authority.

The findings come as workloads grow in casualty departments and the health service looks for new ways to relieve pressure on doctors.

One approach has been to introduce minor injury units run by nurses, but most patients who attend A&E are seen and treated by junior doctors.

The researchers, from Northern General Hospital in Sheffield, said nurses "can provide a safe alternative to junior doctors for the care of patients with minor injuries".

"We see no reason why similarly experienced and trained accident and emergency nurses in other departments should not achieve similar results."

National trend

Dr John Ryan, a consultant at the Royal Sussex Hospital and spokesman for the British Association for A&E Medicine, said the study validated the shift towards the use of nurses in treating minor injuries that was happening across the UK.

"Increasingly, nurses are working autonomously, and it's reasonable to think they would get things right - they are an important resource to A&E departments," he told BBC News Online.



However, he stressed that the study dealt with the treatment of minor injuries and warned that the introduction of specialist nurses would have to be carefully considered - especially as they cost more than junior doctors.

"If you go ahead with emergency nurses, we have to see this as an additional investment. If you simply pull nurses off the critical wards, who's going to look after those patients?"

Mark Jones, policy advisor at the Royal College of Nursing, said: "The research comparing nurse practitioners is interesting, but the results are not that surprising.

"The problem with comparing the two professions is that you are not measuring like with like. While some junior doctors may be relatively inexperienced, nurse practitioners are highly skilled experts with many years of experience."

Enfermeira há 16 anos, Maria de Deus foi uma das primeiras a inscrever-se no INEM-Instituto Nacional de Emergência Médica para integrar as equipas da VMER-Viatura Médica de Emergência Rápida. Constituídas por um médico e um profissional de enfermagem, é a estes últimos que cabe a condução do carro.

Maria de Deus e os seus colegas andam, pois, diariamente em risco. O objectivo da VMER é chegar o mais rápido possível junto do doente e salvar vidas em perigo. Para isso, excedem quase sempre as velocidades permitidas pelo Código de Estrada, fazem manobras arriscadas, passam sinais vermelhos e pisam traços contínuos. Enfim, quando conduzem a viatura, fazem-no a pensar no percurso mais rápido e nem sempre as coisas correm como programado. Apesar das formação e perícia, os condutores “são humanos e também erram”, explica Maria de Deus, considerando que “o risco aqui é controlado, mas nem sempre controlável”.

Foi o que aconteceu com dois acidentes que envolveram Maria de Deus. Um dos acidentes resolveu-se rapidamente, tendo em conta que a culpa do outro condutor era óbvia.

O segundo está a ser mais complicado de resolver. Chamada para um afogamento em S. Pedro de Moel, a enfermeira quando saiu do hospital viu-se confrontada com a cidade em obras e teve que escolher um percurso alternativo. “Faço uma manobra perigosa, proibida, porque sou chamada para socorrer uma vítima em paragem cardio-respiratória”, diz. Maria de Deus optou por subir a rua Paulo VI, em direcção ao IC2, na Cova das Faias. Pressionada pelo tempo, a condutora não fez a rotunda, mas garantiu que a sua entrada na via seria feita em segurança. “Todos os veículos me cederam passagem, incluindo o camião que chocou comigo”, explica, recordando que o acidente só não provocou mortes por uma questão de sorte.

Jornal Leiria

“Trabalho de equipa é o segredo do sucesso”

A investigação no âmbito das comunicações sem fios e do e-learning feita no seio do Departamento de Electromecânica e Faculdade de Ciências da Saúde chama-se SAMURAI.


Por Daniel Sousa e Silva




Quase todos os elementos da equipa

O projecto SAMURAI – Serviços e Aplicações Multimédia em Ambiente Hospitalar, Universitário e Urbano, em desenvolvimento na UBI, está a mostrar trabalho realizado.
Fernando Velez, um dos responsáveis do projecto, explica que se quis “criar um pequeno centro de investigação, em colaboração com o Departamento de Informática, no âmbito das comunicações móveis”.
A UBI, através do Departamento de Electromecânica e da Faculdade de Ciências da Saúde, é a promotora do projecto, tendo como parceiros o Centro Hospitalar da Cova da Beira (CHCB) e a Portugal Telecom Inovação.
Os principais objectivos do SAMURAI consistem em criar e desenvolver aplicações multimédia móveis e sem fios adequados para a realização de tele-trabalho, e-learning e tele-medicina em ambiente universitário e hospitalar.
O número de pessoas envolvidas no projecto situa-se entre as 20 e as 30. “Como se trata de um projecto aberto há pessoas que estão, em dados momentos, mais ligadas e depois mais afastadas”, conta Fernando Velez.
O desenvolvimento do portal universitário de ensino é um dos principais alvos do projecto. A plataforma de e-learning pretende disponibilizar, como conta Anna Guerman, responsável por esta parte específica do SAMURAI, “produtos de ensino adaptados, com rigor, à especificidade de cada disciplina, os quais respeitem as diferenças e os ritmos de aprendizagem de cada aluno”.
O portal vai disponibilizar material de apoio para utilização nas aulas, sebentas e sumários, a nível de conteúdos estáticos. Mas a sua grande inovação é “a existência de dinamismo” na utilização. Os exercícios acompanhados, consistem num conjunto de funcionalidades destinadas a uma metodologia on-line que permite ao aluno aprender os métodos de resolução de problemas recorrendo à ajuda de um “tutor virtual”. A elaboração deste tipo de conteúdos é mais vocacionado para disciplinas na área da matemática e engenharia.
A licenciatura de Medicina da UBI é um exemplo do emprego das investigações do projecto. O presidente da Faculdade de Ciências da Saúde, João Queiroz, reconhece a importância do SAMURAI para o modelo pedagógico implantado em Medicina, baseado nas novas tecnologias e numa intranet com conteúdos de aprendizagem.
“Quanto mais se optimizar a plataforma existente, em termos de interacção entre alunos e docentes e de aperfeiçoamento de formas de avaliação, mais proveitoso será para Medicina”, observa.



Os médicos vão utilizar, no futuro, um aparelho de dimensões reduzidas


Médicos com doentes no bolso

Em colaboração com o CHCB, a equipa do projecto SAMURAI tem estudo a possibilidade de uso de um PDA (terminal móvel de Internet), para apoio à prática médica, como a monitorização de doentes e administração de medicação.
A ideia é ter um controlo informático, através de uma técnica que consiste em atribuir um código de barras a cada doente, centralizando toda a informação da pessoa numa base de dados.
“Hoje a gestão da medicação é feita através de um sistema de monitorização manual, com uma maior possibilidade de ocorrência de erros”, lembra Fernando Velez.
Há um conjunto de aplicações que são já usadas no CHCB que podem ser incorporadas no sistema de monitorização informática, como, por exemplo, os resultados de exames podem ser inseridos na base de dados, “não havendo necessidade de se andar com papéis de um lado para outro e de o médico poder tomar conhecimento dos resultados a partir de qualquer terminal da base de dados.
O objectivo do Hospital da Covilhã é, com base numa rede sem fios, que está prestes a ser instalada, permitir que para além de cada médico ou enfermeiro ter disponível uma série de aplicações e recursos na sua secretária, conseguir também levar essas funcionalidades no bolso dentro da área da rede sem fios.
“A ideia é que na UBI as ideias sejam desenvolvidas e, depois, se faça a experiência no Hospital Pêro da Covilhã de aplicações específicas”, descreve.
Tiago Lages, estagiou na UBI, a propósito do projecto, e está agora a trabalhar no Hospital com o intuito de preparar a instalação do sistema sem fios na totalidade das instalações da unidade hospitalar.
As características físicas da estrutura do Hospital Pêro da Covilhã são, para Tiago Lages, “bastante heterogéneas”, aspecto que dificultou a esquematização da futura rede.
A utilização deste tipo de tecnologia está planeada para entrar em funcionamento no CHCB ainda durante este ano, mas necessita de aprovação prévia do Instituto de Gestão Informática.
“O desenvolvimento do projecto está dependente desta autorização, porque o investimento nas funcionalidades só será feito quando todos os problemas estiverem ultrapassados”, assegura Fernando Velez e, também, “para se beneficiar da existência de versões mais actuais e baratas e do know-how adquiridos no projecto”, adianta o investigador.





SEMENTE para o futuro
Novo projecto é vocacionado para o deenvolvimento do e-learning

Apesar do fim anunciado do SAMURAI em Novembro deste ano, a equipa já apresentou uma candidatura ao Programa Operacional Sociedade de Informação. O seu nome é SEMENTE – Sistemas e Métodos de Ensino usando Tecnologias da Informação Avançadas – e é mais virado para o desenvolvimento do e-learning. O SEMENTE “pretende tirar o máximo de proveito das tecnologias de informação disponíveis em resultados de projectos anteriores destes parceiros”, permitindo que as instituições ligadas ao ensino da Beira Interior “passem a oferecer um leque alargado de soluções de aprendizagem mais abrangente e completo, de forma a melhorar o nível de qualidade do ensino e da valorização pessoal e a combater as dificuldades e a exclusão das pessoas como necessidades especiais na comunidade escolar”. Numa fase posterior, vai-se procurar alcançar todos os graus de ensino e disponibilizar uma formação contínua e multidisciplinar ao público em geral, tendo como finalidade “a conciliação entre os métodos de ensino tradicionais e os novos métodos de formação por meios electrónicos, de forma a criar uma fusão entre ambos, atingindo-se como resultado uma plenitude de opções disponíveis para docentes e estudantes”. A proposta foi apresentada pela UBI, CHCB e Escola Secundária Campos Melo.

Uma tênue linha

Médicos e enfermeiros debatem na Justiça e no Congresso os limites de suas atribuições. A discussão é considerada positiva para a área e, principalmente, para a sociedade





Uma das grandes dificuldades da vida em sociedade é que nem sempre é fácil aceitar que a liberdade de um indivíduo acaba onde começa a de outro. Uma situação semelhante ocorre no âmago do atendimento em saúde: as áreas médica e de enfermagem não conseguem se entender na hora de determinar os respectivos campos de atuação. Essa tensão não é nova. Os dois lados mantêm uma relação difícil desde que estabeleceram-se como profissão. E a discussão nem sempre é cordial. A corporação médica vem lutando no Congresso Nacional pela aprovação do projeto de lei que regulamenta o ato médico.

Protestos vindos não apenas da enfermagem afirmam que a proposta coloca o médico como líder dos profissionais da área da saúde, sendo que todos deveriam trabalhar em pé de igualdade. Ao mesmo tempo, o Conselho Federal de Enfermagem (Cofen), principal órgão regulador daquela profissão, aprovou uma resolução determinando que seus profissionais têm o direito de solicitar exames e prescrever medicamentos –dentro de certos limites– e a briga foi parar na Justiça.

O fato é que, com a única exceção da medicina, as outras 15 profissões da área da saúde –enfermagem, fisioterapia, psicologia, fonoaudiologia, nutrição, farmácia e outras– já regulamentaram as suas atribuições. Isto é, há uma lei que rege cada atividade, determinando os limites de cada uma. À medida que essas especialidades foram estabelecendo-se, procuraram a chancela da lei para garantir o seu espaço. No caso da medicina, uma lei dos anos 50 determina que o órgão regulador das atribuições dos médicos, leia-se atos privativos e compartilhados, é o Conselho Federal de Medicina (CFM).

Sinônima do atendimento em saúde, a medicina nunca se preocupou com os detalhes legais. Até agora. “Há um processo em andamento, não apenas na área da saúde, que decorre da hiperespecialização, da divisão do saber em áreas específicas de conhecimento. Esse movimento começou há 50 anos e vem ganhando força”, afirma Dante Marcello Gallian, doutor em História Social e diretor do CeHFi (Centro de História e Filosofia das Ciências da Saúde), da Unifesp. Segundo o pesquisador, a medicina enfrenta um dilema: o profissional “que sabe tudo” terá de aprender a trabalhar em equipe.

Ato médico
Afinal, o que é o ato médico? É fácil de entender, afirma José Luiz Gomes do Amaral, presidente da Associação Paulista de Medicina (APM). “O que acontece quando se vai ao médico? Você sabe o que esperar? Então sabe o que é o ato médico”, resume. Para Amaral, não cabe aos profissionais da saúde responder a essa pergunta. “O cidadão deve julgar quem pode melhor atendê-lo. E cabe ao país, com o amparo da legislação, oferecer assistência integral e igual a todos.” Cada profissional tem a sua atribuição, afirma Alba Lúcia Botura Leite de Barros, diretora de Enfermagem do Hospital São Paulo (HSP). “Se o paciente não sabe se o profissional é capacitado para aquele atendimento, deve perguntar. É o seu direito.”

Segundo o CFM, são atos exclusivos do médico o diagnóstico de enfermidades e a indicação terapêutica. Os atos compartilhados com outros profissionais da área são definidos como a promoção da saúde, a prevenção de doenças, a recuperação e a reabilitação dos enfermos. Baseado em uma resolução do CFM, o médico e senador Geraldo Althoff (PFL-SC) apresentou o Projeto de Lei nº 25/2002. Atualmente na Comissão de Assuntos Sociais do Senado, foi marcada uma audiência pública na qual especialistas convidados irão expor argumentos a favor ou contra o projeto.

A posição oficial do Cofen, divulgada em artigos na imprensa e manifestos, é que, sob o pretexto legítimo de regulamentar o ato médico, o CFM tenta passar por cima de direitos conquistados pelas outras profissões de saúde, legalmente independentes e autônomas, e subordiná-las à medicina. Para o órgão, a proposta agrupa práticas que são prerrogativas dessas outras áreas –o que causaria um problema legal na eventualidade de o projeto ser aprovado.

“Não queremos barrar outras profissões, é uma questão de ver quem tem competência para executar o ato, quem tem formação. Afinal, é uma área de muita responsabilidade”, declara Regina Parizi, presidente do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (Cremesp).

Quando se observa a longa jornada pela qual um médico passa até concluir a residência, sem contar a especialização ou pós-graduação, é compreensível não querer ser substituído por outro profissional. Mas os enfermeiros afirmam que não desejam nada além de fazer seu próprio trabalho. “Antes de criticar, os médicos deveriam conhecer um pouco mais o profissional que trabalha ao seu lado. É preciso romper a barreira e verdadeiramente trabalhar em equipe”, aponta Barros, do HSP.

O desconhecimento acerca das atribuições da enfermagem começa com a sua estruturação. A profissão é organizada em “pirâmide” e apenas uma minoria é, de fato, enfermeiro. Na base estão os auxiliares, com formação de primeiro grau e que cuidam de tarefas básicas; depois vêm os técnicos, com curso equivalente ao segundo grau e que recebem tarefas mais elaboradas; no topo estão os enfermeiros, com diploma universitário. Responsáveis pela coordenação do trabalho da equipe, têm também uma série de responsabilidades e atribuições relativas ao atendimento dos pacientes. Dados do Cofen, de fevereiro deste ano, mostram que há quase 100 mil enfermeiros no país. Em comparação, os técnicos somam mais de 130 mil e os auxiliares ultrapassam 440 mil.

Imbróglio legal
A discussão pegou fogo em julho do ano passado, quando o Cofen aprovou a resolução nº 271/2002, que determina que o enfermeiro pode prescrever medicamentos, dentro dos limites legais estabelecidos por programas de saúde pública e rotinas aprovadas em instituições de saúde públicas ou privadas. Estabelece o direito de solicitar exames de rotina e complementares e o direito de diagnosticar e solucionar problemas de saúde, também nos limites da profissão.

Em informes publicitários veiculados na imprensa, o CFM chamou a medida de “arbitrária e ilegal”, afirmando que ela “exorbitou os limites da atuação dos enfermeiros”. Esses, por sua vez, acusam médicos de fazer uma tempestade em copo d’água. Diferentemente do que muitos pensam, enfermeiros não são subordinados a médicos, devendo trabalhar em regime de colaboração. Na área da saúde, não há hierarquia: cada profissão tem uma lei que a regulamenta, que determina e limita a sua atuação. Ao mesmo tempo, o Ministério da Educação estabelece as diretrizes curriculares que as faculdades devem seguir na formação desses profissionais. O Ministério da Saúde e as secretarias estaduais têm poder de determinar rotinas e protocolos a serem seguidos pelos serviços de atendimento. E as instituições de saúde têm autonomia para uma série de deliberações internas relativas às atribuições de seus profissionais.

Um exemplo da autonomia das instituições, no caso do Hospital São Paulo, pode ser vista na questão dos acidentes de trabalho. “O nosso Centro de Controle de Infecção Hospitalar tem epidemiologistas e enfermeiras especializadas. Não temos a figura do médico do trabalho, que hoje é determinada por resolução. Isso foi estruturado em total sintonia com a direção clínica do hospital, que não viu a necessidade daquele profissional”, relata Barros, diretora de Enfermagem do HSP.

Representantes da enfermagem defendem que a polêmica resolução do Cofen não ultrapassa os limites de sua atuação. “Está escrito em português claro. As ações do enfermeiro restringem-se às rotinas institucionais, protocolos e programas regulamentados por lei. Não queremos abrir um consultório clínico”, ironiza Cláudio Alves Porto, diretor de fiscalização do Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo (Coren-SP).

Um ponto a ser esclarecido, afirma Barros, é a diferença entre o diagnóstico médico e o de enfermagem, que determina a ação que o profissional irá tomar em seguida, ou seja, está diretamente associado ao tipo de intervenção permitido pela legislação. “O médico diagnostica doenças, já o enfermeiro analisa o paciente, avalia suas respostas ao problema”, explica a diretora de Enfermagem. “Meu diagnóstico nunca vai ser ‘pneumonia’. Vejo que o paciente tem um volume excessivo de líquidos, que está regurgitando, e tomo medidas nesse sentido: a quantidade de água que pode ingerir, uma dieta com pouco sal, a forma como reage à medicação”, enumera. “O enfermeiro tem atividades próprias e aquelas delegadas por outros profissionais.”

Saúde pública
Na saúde pública as atribuições ficam ainda mais complicadas. Durante a última década, na tentativa de ampliar a assistência à população –dentro dos limites de um sistema de saúde com poucos recursos–, o ministério e as secretarias de saúde estabeleceram uma série de protocolos. Esses documentos orientam médicos e enfermeiros a identificar um determinado problema de saúde, avaliá-lo e decidir o procedimento adequado. Existem protocolos para diabetes, tuberculose, hanseníase e meningite, entre outros. Porto, do Coren-SP, oferece exemplos: “No caso da hipertensão, há um protocolo de atendimento: casos de pressão acima de 14 por 10 devem ser atendidos de tal forma, o profissional deve ter tal conduta, o paciente deve receber tais cuidados”, explica.

Para Amaral, presidente da APM, criou-se uma distinção entre o atendimento público e privado. “Não pode haver diferenciação: o atendimento que desejo para minha família precisa ser o mesmo que ofereço para os meus pacientes.” Na discussão sobre atendimento em saúde pública, médicos são freqüentemente acusados de não querer trabalhar nos grotões do país, deixando lugares mais afastados aos cuidados de enfermeiros e agentes de saúde. “Isso não é verdade”, rebate Amaral. “Todo lugar tem delegado, juiz, promotor, por que não teria um médico? A diferença é que o PSF, por exemplo, não tem plano de carreira e estamos sujeitos a um sistema precário de contratos de trabalho.

” Em um ponto, os dois lados estão de acordo: discussões são importantes agentes de mudança. “O debate é positivo, pois tende a criar um novo modelo de atendimento e uma nova mentalidade”, afirma o historiador Gallian. “O conflito choca a sociedade porque lida com uma questão muito importante. Por isso ela deve participar. A discussão não deve ficar restrita aos profissionais de saúde”, diz Parizi, do Cremesp. “Não podemos competir por espaço, devemos pensar no macro, melhorar o sistema de saúde como um todo”, conclui Barros, do HSP. “Há muito céu para muita estrela, todos podem brilhar.”

Uma investigação nas universidades portuguesas vem provar que os estudantes sofrem de esgotamento académico. Uma síndroma que pode ser agravada em época de exames

Gabriela Lourenço / VISÃO nº 572 19 Fev. 2004



Os estudantes não se limitam a queimar pestanas durante o exercício académico – o «estrago» vai mais além. A conclusão é de uma pesquisa que, pela primeira vez, alargou a observação de uma síndroma, habitualmente ligada a uma actividade profissional desgastante, também aos alunos universitários. «A síndroma de burnout é diferente da depressão, porque, nesses casos, a pessoa tem uma visão depressiva da sua vida em geral e, aqui, o esgotamento está apenas relacionado com o exercício profissional ou académico. Fora da escola ou do emprego, o indivíduo está bem», explica Alexandra Marques Pinto, professora auxiliar na Faculdade de Psicologia e Ciências da Educação da Universidade de Lisboa, que participou nesta investigação.

Na década de 70, a burnout foi estudada e identificada em profissionais, como enfermeiros, médicos, professores. Mais tarde, em meados dos anos 90, a análise alargou-se a outras profissões (tão diferentes como atletas, políticos ou empregados comerciais) e agora descobriu-se que os estudantes também se «queimam». Ou seja, também padecem de sinais deste tipo de desgaste: esgotamento físico e emocional, atitude cínica e distanciada face ao trabalho (que é desvalorizado) e perda de sentido de auto-eficácia – julgam-se incompetentes e não se sentem realizados. Resultado da vivência de stresse crónico, os níveis desta síndroma podem subir na época dos exames, já que nesta altura do ano os «nervos» andam em franja. Mais preocupante é saber que «pode influenciar o desempenho, o desenvolvimento profissional e a tendência para abandonar a escola. Isto é, a oportunidade de finalizar adequadamente a sua formação e de enfrentar o mundo profissional com êxito».

Portugueses, os menos desgastados

Realizado em 2000 simultaneamente em Portugal, Espanha e Holanda, o trabalho foi dirigido pelo professor catedrático holandês da área da Psicologia Wilmar Schaufeli, e partiu da adaptação aos estudantes universitários de um questionário existente para os profissionais com o objectivo de avaliar os níveis de burnout e de engagement (bem-estar).

A síndroma foi identificada nos três países, mas Portugal foi aquele que registou valores mais baixos de burnout e mais elevados de engagement. «Não conhecemos os níveis médios dos portugueses, por isso não sabemos se estes números são altos ou baixos», afirma Alexandra Marques Pinto, «mas comparativamente aos espanhóis e aos holandeses temos resultados melhores.»

Na escala adoptada que oscila entre 0 (nunca se sentir assim) e 6 (sentir-se assim sempre), os estudantes portugueses registaram uma média de 2,46 de esgotamento, 1,41 de cinismo e 3,77 de auto-eficácia, enquanto os espanhóis tiveram níveis mais elevados (3,30; 2,05 e 3,56, respectivamente). Em Portugal, o questionário foi feito a 1 368 alunos do ensino superior, de várias faculdades de Lisboa, com uma média etária de 23,1. O curso de Enfermagem foi o que teve resultados mais altos em esgotamento, estando Psicologia no extremo oposto. A Faculdade de Letras registou os valores mais elevados de cinismo e auto-eficácia, «talvez pelas poucas saídas profissionais que existem para esses cursos», tenta justificar Alexandra Marques Pinto. Percebeu-se ainda que a burnout não afecta da mesma forma os homens e as mulheres portuguesas. Em geral, o sexo masculino é mais cínico relativamente ao exercício académico do que o feminino. Mas, por outro lado, eles consideram-se mais eficazes do que elas.



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